姓名

电话

申

请

补

助

原

因

年度医疗费用总额或住院治疗费用或灾害损失总额

自费金额

单位已补助金额

疾病或灾害情况：             

                       申请人签名：

                                 年   月     日

党支部意见

分工会或小组意见

单位

党委

意见

（盖章）

       年   月   日

单位

工会

意见

（盖章）

年     月   日

补助金

管理小组

意见

经审核，申请者自付部分的医疗费为             元；

同意给付               元救助金。

负责人：                          年   月   日