广州市第十二人民医院天河总院
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广州市第十二人民医院(广园分院)
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发布时间:2021/9/8 20:50:20
附件2
广州市医务工会特殊困难职工补助金申请表
单位
科室
姓名
电话
申
请
补
助
原
因
年度医疗费用总额或住院治疗费用或灾害损失总额
自费金额
单位已补助金额
疾病或灾害情况:
申请人签名:
年 月 日
党支部意见
分工会或小组意见
党委
意见
(盖章)
工会
补助金
管理小组
经审核,申请者自付部分的医疗费为 元;
同意给付 元救助金。
负责人: 年 月 日
(备注:一式两份填写)
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