生与死的考验
—一例严重失血性休克病人的抢救纪实
2015年12月23日晚上21时，一例严重失血的病人被急诊送入妇产科，拉开了我科忙碌而紧张一夜的 序幕。
这是一个因“不规则阴道出血20多天，大量流血2个多小时，并晕倒”的病人，因其女儿在我院神经内科住院，不管自已已经不规则阴道出血20多天，未予重视，看女心彻，特意从湖北赶来照顾她，却不料意外突发。23/12晚18：30患者突然大量阴道流血，初时强忍心，后因出血量多以至于晕倒在厕所，于21：00急诊送入我科。
当班刘云医师急查病人，发现其神智尚清，面色苍白，血压90/60mmHg，自觉腹胀腹痛、阴道出血多，妇检：阴道内可及大量血块，宫颈口松，可扪及组织物嵌顿。当时考虑阴道出血：不全流产可能性大。即嘱护士建立双静脉通道并快速补液、促宫缩治疗，心电监护，同时完善入院常规化验查并尿妊娠试验，说的容易做起来难：虽然患者静脉完全塌陷，但全凭多年的护理经验；我科护士太棒了，很快打入静脉针，液体源源不断地流入病人体内，留置尿管，竟然无尿可验！血压仍快速下降，入院15分钟后血压降至70/40mmHg，脉搏波动于100-120BPM，予考虑1.失血性休克；2.阴道出血查因：不全流产？
当我接到刘云医师的报告后立即投入抢救，出血这么多，不像是普通流产，会不会有……？，病情严重，立即启动我科的抢救预案：1.加压快速输液、补入胶体液；2. 报告医院总值，向科主任汇报。3.麻醉科协助深静脉置管；4. 请B超医生协诊。其时化验室电话回报：WBC 19.18x10*9/L，N% 82.3%，Hb68g/L，HCT 22.4%，PLT 190x10*9/L，凝血时间提示凝血功能尚可，纤维蛋白原降低 1.15g/L；即联系检验科肖红霞技师开通绿色通道快速检验血HCG，HCG报告（+）；联系输血科输血：答复院内无“AB”Rh（+），且相对库存较少，广州市血站也库存不足，仅能提供2个单位，司机积极配合争分夺秒奔波在路上，麻醉科贾燕医师深静脉置管成功，抢救在有条不紊的进行。患者血压有所回升。B超室陈嘉露医师从家中赶回，做超声检查，提示：宫腔内未见孕囊，子宫下段及宫颈见混合性包块，9x5cm，考虑不全流产，宫颈肌瘤未排。22：床边心电图提示st-t压低明显，内科医师会诊考虑：心肌缺血明显，建议检查心酶，保护心肌等处理。
随后我科主任林慧文主任医师到场指挥抢救，患者血压低且不稳，阴道流血不止，需急诊行清宫术，但血液制品尚未取回，血压极难维持，清宫风险极大，是做还是不做？林主任当机立断，做，一声令下，当即决定在等待血液制品回来的同时，急送入手术室行清宫术。
23：00救命的血液制品终于输入患者体内。23：10送入手术室的途中，患者突发呕吐，这是血压不稳定的表现，一定要防止误吸造成更大伤害。23：15送入手术室代慧、邱嘉玲护士及我科朱月霞、杨丽娟两位护士协助摆体位、清理呕吐物、输血补液、复查血液生化指标、取送标本及血液制品、配合麻醉师监护及镇痛给药、配合手术医师开台手术，一切在紧张而有序的进行中。病人的阴道仍在流血，我在拟行清宫术前，发现阴道涌出大量鲜血，术中探查见：宫颈明显膨大变薄充血呈袋状，宫颈管内充满陈旧性机化组织物，大小约5x6x7cm3，与宫颈壁粘连紧密，无法阴道刮除。其时阴道大量出血，如泉涌出，在旁的林主任指示；立即停止钳刮，并检查子宫确认，宫颈管内组织物与宫颈壁粘连紧密，考虑宫颈妊娠植入可能，
指示即予宫腔及宫颈填塞纱条压迫止血。同时给以欣母沛、宫缩素、米索前列醇等促宫缩治疗。床边监护B超也提示：宫腔中下段混合性包块8.9x4.8cm，宫壁植入未排除。估计病人从起病出血至今出血量约3000ml多。要抢救病人的生命，必须做子宫切除手术。切除子宫？那可是一个器官啊！如今医患关系这么紧张。
这里特别说明一下，什么是宫颈妊娠呢？宫颈妊娠是指受精卵着床和发育不在子宫里，而在宫颈管，是异位妊娠的一种，临床上极为罕见，发病率1：18000。因宫颈以纤维组织为主，不利胚胎发育且极易造成不可控制的大出血。而同时有植入则更为严重，本病极其容易误诊为难免流产，彩超可明确诊断及胎盘种植范围；清宫术前必须做好输血准备或于术前行子宫动脉栓塞术以减少术中出血，若效果不佳，需及时行全子宫切除术，以挽救生命。
尽管填塞了纱条压迫止血，但出血仍在继续，血压一直很低，复查血常规：Hb33g/L，PLT 57x10*9/L，凝血时间明显延长，纤维蛋白原极低 0.61g/L；考虑目前患者宫颈妊娠并植入、失血性休克、重度贫血、凝血功能障碍、弥散性血管内凝血不能排除，目前我院仅有浓缩红细胞400ml和普通血浆400ml，这对于一个严重的失血性休克，而做全子宫切除手术的病人来说简直是杯水车薪呀。如果不能取得更多的血，后果不堪设想；患者徘徊在生死边缘，与死神博斗，大家都在接受生与死的考验。病情危重，立即向医务科毛小芬及缪士霞主任医师汇报，医务科毛小芬科长深夜里动用了公、私关系寻找血源，缪主任也在深夜里赶回医院抢救病人，经过简短而有效的商议后，两大主任一致决定：尽快做全子宫切除，我们尽管需要承受很大的风险，但继续等待患者一定会死；请院总值巴怡平科长到场协调各项抢救事宜，包括与血站及其它各兄弟医院协调血液制品，协调各科室（护理单元人员调配、检验科、麻醉科、后勤司机科、支持）紧密配合工作。
同患者家属谈话，告知目前病情凶险，需行全子宫切除术以挽救患者生命。
经过医务科毛小芬科长的努力，终于找来了血，救命的血终于来到了；00：42急诊全麻下紧张而有序手术开始，术中证实了我们的诊断——宫颈妊娠并植入，3：30手术顺利完成，5：00麻醉清醒后送入ICU(重症监护病房)，在各方的大力协助下，患者共输血10单位浓缩红细胞，新鲜冰冻血浆400ml，冷沉淀 10U，补液3450ml。术后预防感染、纠正离子紊乱，经过10个小时多科的通力合作，患者病情终于稳定下。当清晨8：30病人从ICU(重症监护病房)转回我科时，家人满眶热泪地对我们说：感谢你们把我妈妈从死亡线上救了回来时，我们觉得，这一夜的劳累太值了。
抢救，不是单打独斗，讲究的是团队协作！感谢参与抢救的每一个人，妇产科加油，十二医院，你的明天会更好！
妇产科：吴哲
